بیمه ای ها /سال ها آزمون و خطا در نظام سلامت آمریکا، آن ها را امروز به جایی رسانده که به بحث قیمت گذاری دستوری برخی از داروها ورود کنند و بخشی از خدمات این حوزه را از طریق دولت ارائه دهند.
اتفاقی که هرچند با گروکشی برخی از شرکت های داروسازی و متوقف ساختن طرح های توسعه ای از سوی بخش خصوصی آن ها در جریان است اما می تواند آینده این صنعت را ضمن حمایت از مردم، حفظ کند؛ چرا که بر اساس پیش بینی های برخی از کارشناسان ادامه شرایط قبلی می توانست به محدود شدن متقاضیان دریافت خدمات منتهی شود و بخشی از مردم نخواهند از خدمات نظام سلامت بهره ببرند.
اتفاقی که حالا بعد از تغییر رویه دولت آمریکا، در ایران در حال پیشروی است. بنابراین به نظر می رسد در سال های آینده همان اشتباهاتی که باعث شد تا نظام سلامت آمریکا به سمت بازارگرایی حرکت کند، در کشورمان در حال تکرار است. موضوعی که اکنون باعث شده بیمه های درمان کارکرد اصلی خودشان را از دست بدهند و فقط به بخش محدودی از جامعه خدمات خود را ارائه دهند.
جا ماندن شماری از مردم از برنامه های بیمه ای کشور
سید موسی طباطبایی لطفی سرپرست دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت در خصوص حرکت نظام سلامت در مسیر بازارگرایی گفت: در حوزه پرداخت منابع حمایتی، یکسری مبانی داریم که نمی توانیم از آن ها فاصله بگیریم و بگوییم مصوبه یا قانون درست است یا نه؟
وی افزود: در این نظام باید بر اساس توان به بیمه ها پرداخت شود و بر اساس نیاز از منابع آن ها استفاده شود؛ بنابراین این بند با این موضوع مغایرت دارد که برای مثال بنده توان پرداخت بیمه پایین خود را نداشته باشم اما در بیمه تکمیلی پولی بپردازم.
سرپرست دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت با اشاره به اینکه موضوع فوق اشکالات زیادی دارد بیان داشت: مساله اول مبنایی است و اشکال دوم از نگاه تولیت مطرح می شود. همانطور که می دانیم نقش اول وزارت بهداشت تولید است. همچنین به ایمن دلیل که این سازمان درگیر ارائه خدمت شده در نقش ارائه کننده خدمت هم باید پاسخگو باشد. این بند برای میزان حمایت مستقیم با اولویت بندی ارتباط دارد؛ یعنی بیمه به تنهایی نمی تواند این کار را انجام دهد و نقش را به آن سپرده اند.
وی افزود: این در حالی است که بیمه سلامت نمی تواند بگوید برای مثال سوختگی درجه سه اولویت دارد یا نه؟ با این حال تعیین این موضوع را به بیمه سپرده اند و بیمه قرار است این بند را تعیین کند. البته این بند را هم به بند ۷۰ گره می زنند که کلیه منابع باید از طریق بیمه پرداخت شود.
طباطبایی با اشاره به اینکه خیلی از موارد برای دریافت خدمات پزشکی و درمانی قابلیت بهره مندی از بیمه را ندارند ادامه داد: برخی از بیماران همچون اتباع غیرمجاز یا ایرانی هایی که هویت نامعلوم دارند قرار نیست برای آن ها هیچ بیمه ای صادر شود. با این شرایط آن ها چطور می توانند در شرایطی که در قانون برنامه هفتم گفته می شود که باید همه منابع از طریق بیمه ارائه شود بیمه داشته باشند؟
وی تاکید کرد: بنابراین اگر این کار به یک سازمان دیگر سپرده شود شاید شرایط بهبود یابد. همچنین تعیین و تکلیف منابع حمایتی را در برنامه هفتم توسعه نداریم که خیلی مهم است. بنده معتقدم این منابع شاید ۲۰ همت نقدینگی باشد و به طور کلی این منابع آنقدر ارزشمند است که باید یک جایی به آن پرداخته شود نه اینکه در بیمه تکمیلی یا در حمایت از دهک خاص باشد. این منابع حمایتی نظام سلامت فارغ از مکانیسم های رایج باید قوی تر ارائه شود.
بیمه تکمیلی؛ منابع دولتی در اختیار عده ای خاص
شهرام غفاری مدیر کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی نیز با اشاره به اینکه حمایت های دولت بسیار متفرغ است گفت: در حال حاضر محصول دارو در بخش های مختلفی با حمایت های دولتی ارائه می شود. یکبار این دارو در طرح دارویار، بار دیگر در حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج، در بسته حمایت از جمعیت و درمان ناباروری و غیره ارائه می شود. این سطح گسترده ارائه دارو باعث عدم شفافیت و اسراف منابع شده که نیازمند بازنگری و تجمیع در یک محل است.
وی با اشاره به اینکه موضوع ارائه بیمه پایه و تکمیلی نیز مورد بحث است افزود: اول از همه تکلیف برنامه مشخص نیست و نمی دانیم آیا یک مدل بیمه ای را دنبال می کند یا طب ملی است؟ باید تکلیف مشخص شود که کشور به سمت نظام بیمه ای می رود یا نه؟ اگر به سمت نظام بیمه ای می رود دولت منابع را در اختیار ما قرار دهد تا ما هم با یک بهای تمام شده ای خرید کنیم. هر کسی تولید کارآمد داشته باشد خرید از آن بیشتر می شود. اما اینطوری نیست و یک جایی پول مستقیم و جای دیگر منابع مالی غیر مستقیم داده می شود و هر کجا هم بتوانند نمی دهند.
غفاری ادامه داد: مدل فوق، برنامه ریزی را سخت می کند و ارائه کننده نمی داند باید چکار کند؟ در بحث بیمه تکمیلی اول از همه منابع عمومی دولت را برای بخش کارمند و حقوق بگیر آورده اند و از منابع عمومی دولت بیمه تکمیلی به آن ها می دهد که خلاف عدالت است؛ چرا که تنها در صورتی بیمه تکمیلی دارید که بیمه پایه داشته باشید.
مدیرکل درمان غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی بیان داشت: با این شرایط چون خیلی از مردم بیمه پایه ندارند، بیمه تکمیلی هم نمی توانند داشته باشند. بنابراین بیمه تکمیلی فقط برای عده خاصی از جمله کارمندان سازمانی و نمایندگان مردم در مجلس و برخی دیگر که به نحوی به دولت وابسته هستند ارائه می شود.
وی تصریح کرد: این درحالی است که دولت می توانست یک امتیاز عمومی را برای همه شهروندان بگذارد که بروند بیمه تکمیلی بخرند و در مالیات به آن ها تخفیف دهد اما نه اینکه از منابع عمومی دولتی برای کارمندان خود بیمه تکمیلی دهد که این کاملا خلاف عدالت است.
غفاری افزود: در مورد بیمه شده های تامین اجتماعی که مستمری بگیر هستند نیز ما به دلیل اینکه نتوانستیم وظیفه مان را در بیمه پایه به درستی انجام بدهیم مجبور شدیم بیمه تکمیلی را ارائه دهیم. بنابراین اگر وظایفمان را درست انجام می دادیم و منابع هم به موقع می آمد نباید یارانه ای به کارمند یا غیر کارمند ارائه می شد. یارانه های بیمه های تکمیلی در سطح بین الملل تعریف متفاوتی دارد، برای مثال گفتند اگر بیمه تکمیلی خریدی نیم درصد مالیات کمتر پرداخت خواهی کرد.
وی ادامه داد: این موضوع چه نتیجه ای دارد؟ چه کسانی نیم درصد مالیاتشان خیلی بزرگ است و وقتی بیمه تکمیلی می خرند برایشان صرفه اقتصادی دارد؟ بنابراین تمامی این نکات نشان دهنده این است که باید در بیمه تکمیلی بازنگری شود.
افزایش ۳۰ درصدی هزینه های درمان
سید حسن امامی رضوی دبیر فرهنگستان علوم پزشکی با اشاره به اینکه تعریف بیمه پایه و تکمیلی در سراسر دنیا متفاوت از ایران است گفت: متاسفانه در ایران تعریف اصلی بیمه تکمیلی تغییر یافته و برای خدماتی است که تحت پوشش بیمه پایه نیست. در حالی که در کشور ما بیمه تکمیلی برای خدماتی است که تحت پوشش بیمه پایه هست و در بخش خصوصی با تعرفه بالاتر ارائه می شود.
وی افزود: این تعرفه بالاتر فقط زمانی که برای هتلینگ مورد استفاده قرار می گیرد قابل قبول است. اما برای غیر هتلینگ و جزء غیر حرفه ای قابل قبول نیست و این قانون مصوب دارد. در قانون احکام دائمی ما آمده که برای این نباید هزینه پرداخت شود اما توسط بیمه های تکمیلی ما غیرقانونی پرداخت می شود.
امامی رضوی ادامه داد: نکته قابل توجه این است که این نقض قانون گفته شده را در قانون برنامه هفتم توسعه هم می آورند و وقتی به مسئولان می گوییم چرا این کار را می کنید می گویند ما می خواهیم بخش دولتی هم بهره مند شود. این درحالی است که نمی گویند تامین اجتماعی برای خود تعرفه بالاتر می گیرد.
دبیر فرهنگستان علوم پزشکی تاکید کرد: با این شرایط ما یک آنارشی در خدمات خود ایجاد کرده ایم؛ یعنی به بخش دولتی می گوییم بخش ویژه درست کنید و از بیمه تکمیلی استفاده کنید. چه کسانی از از این خدمات استفاده می کنند؟ همان گروه که تعارض منافع دارند و در ردیف نمایندگان مجلس، مدیران ارشد ادارات و برخی از کارمندان هم هستند. بنابراین مردم عادی کجا هستند؟ دوباره از آن خدمات نامطلوبی که از نقدینگی بیمه در آن کمتر وجود دارد استفاده می کنند؛ یعنی حرف از عدالت می زنیم اما می خواهیم قانون بی عدالتی تصویب کنیم.
امامی رضوی ادامه داد: باید کار دوگانه را حذف کرد و خدمات بیمه تکمیلی را به جایی برد که بیمه پایه وجود ندارد. اما اینجور که می نویسیم یعنی یک هدف دیگر را دنبال می کنیم که خلاف قوانین و سیاست های کلی نظام سلامت است. البته گفته می شود که در اصلاح کمیسیون و غیره از قانون توسعه هفتم توسعه حذف شده است، اما پیش بینی بنده این است که که این قانون هست اما امیدواریم مثل خیلی از احکام اجرایی نشود.
دبیر فرهنگستان علوم پزشکی با اشاره به اینکه طی سال های اخیر هزینه هایی که از جیب مردم پرداخت می شود افزایش یافته است گفت: یک سری مدارکی مشاهده کردم که در سال های ۱۳۹۹ تا ۱۴۰۱ حداقل در بخش بستری پرداخت از جیب مردم افزایش یافته؛ یعنی تا ۳۰ درصد پرداخت از جیب مردم افزایش یافته است.
وی افزود: بنابراین علی رغم اینکه می خواستیم هزینه ها از جیب مردم افزایش نیابد اما پرداخت آن ها بالا رفته است. یک پیش بینی بدبینانه هم داریم که بیمه پایه برای مثال بیمه سلامت منابع اش قدری ذخیره شده و به دنبال مرکز هزینه جدید یعنی بیمه تکمیلی می گردد که امید است اینطور نباشد.
امامی رضوی ادامه داد: اما اگر بیمه سلامت به دنبال مرکز هزینه جدیدی باشد، از سازمان های نظارتی می خواهم که جلوی آن را بگیرند. قانون که مصوب بشود یا نشود ولی این خطر وجود دارد. اتفاقی که باعث پرداخت بیشتر از جیب مردم می شود و بدتر از آن، هزینه های مصیبت زا و فقرزای مردم افزایش می یابد.
وی تاکید کرد: پرداخت از جیب یک موضوع کلی است اما مردم به خاطر هزینه های سلامت نباید زیر خط فقر بروند. بنابراین امیدواریم حساب های بیمه سلامت را ارائه دهند، هرچند نمی گذارند کسی ببیند اما به نظر می رسد هزینه ها بالاتر رفته است.
نظام سلامت نباید به مجموعه های خصوصی واگذار شود
سعید نجبا مسئول هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) بیان داشت: خطرناک ترین اتفاقی که ممکن است در لایحه و سیاست گذاری سلامت ما رخ دهد بازارگرایی و بازاری شدن است. همانطور که اطلاع دارید نمونه آمریکا جلوی روی ما است؛ یعنی ما به سمت همان باتلاقی حرکت می کنیم که آمریکا در آن دست و پا می زند و هزینه های بسیار بالا در نظام سلامت باعث کاهش بهره وری شده است.
وی افزود: در آمریکا به لحاظ فناوری، بهترین خدمات از جمله داروها و تجهیزات در دسترس است اما آیا همه مردم به آن دسترسی دارند؟ عدالت رعایت می شود؟ کیفیت برای همه مردم یکسان است؟ نه اینطور نیست. ما اگر به سمت بازار حرکت کنیم به سمت همین تصویر حرکت خواهیم کرد.
نجبا تاکید کرد: بنابراین تقاضای بنده این است که این نکته را در نظر داشته باشند که آن جاهایی که ما را به سمت بازار حرکت می دهد نقاط خطرناک است و باید به آن ها حساس بود. خصوصی سازی مربوط به شرکت های ذیل اصل ۴۴ است که تعریف مشخصی دارد و به نظر ما مسائل فرهنگی، بهداشتی و غیره به آن شکل مشمول اصل خصوصی سازی نمی شود./تحلیل بازار