البته ناصحی پیشنهاد داده که با هدف پرداخت کمتر از جیب بیماران، بخشی از بیمه‌های پایه با بیمه تکمیلی اذغام شوند؛ موضوعی که به نظر می‌رسد با مقاومت بیمه‌های تکمیلی مواجه شود.

بیمه ای ها /ساختار بیمه‌ها نیاز به بازنگری دارد. در این زمینه دولت باید به حمایت از بیمه‌شدگان کم درآمد بپردازد؛ نه اینکه گستره‌ی فعالیت بیمه‌های تجاری را وسیع‌تر کند؛ حتی بیمه‌های پایه، خدمات خود را تعدیل می‌کنند تا دریافت درمان باکیفیت، بیشتر و بیشتر به سمت دلبخواهی شدن پیش برود؛ یعنی هر کس که پول دارد، می‌تواند اقسام بیمه‌نامه‌ها را بخرد و هرکس هم که ندارد باید خود را در وضعیت قرار دهد، که بیمه‌های پایه و اجباری به سراغش بیایند.

«من آن زمان هم که وزیر بهداشت بودم با «بیمه تکمیلی» مخالف بودم، این بیمه برای ثروتمندان است.» این سخن از «مسعود پزشکیان» وزیر اسبق بهداشت و نماینده کنونی مجلس، در حالی بیان شده، که عمده بیمه‌ها در ایران متولی ندارند و هریک، سازی را برای خود کوک می‌کنند. سال‌ها است که مسئولان از ضرورت ایجاد یک سقف بر سر بیمه‌های درمانی (پایه و تکمیلی) و بازنشستگی صحبت می‌کنند. منظور از به کار بردن واژه «سقف» این نبود که بیمه‌ها ادغام شوند؛ بلکه تعیین یک سازمان سیاست‌گذار و قرار دادن آن در فرای مسئولیت‌های «بیمه مرکزی» است.
آرزوی تعیین یک سیاست‌گذار واحد، علی‌رغم تمایل برنامه‌ریز، در قانون برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه (۱۳۹۰ تا ۱۳۹۴) جایی نیافت؛ هرچند در این سند بالادستی، دولت نسبت به ایجاد هماهنگی و انسجام ساختاری در راستای ایجاد «نظام چند لایه تامین اجتماعی» مجاز دانسته شده بود. بر این اساس، دو سطح بیمه (اجتماعی پایه شامل مستمری‌های پایه و بیمه‌های درمانی پایه و همچنین بیمه‎‌های مکمل بازنشستگی و درمان) تعریف شده است تا دولت بین آن‌ها انسجام ساختاری ایجاد کند؛ حتی با ورود کرونا به کشور و تحمیل هزینه‌های سلامت و خرید «بیمه‌های عمر» و بازنشستگی (بیمه‌های خصوصی) به مردم، دولت نسبت به رفع این فاصله اقدام نکرد و این «قوز بالای قوز» باقی مانده است.
در این میان، مردم به صورت عام و شاغلان بخش خصوصی و بازنشستگان این بخش، به مرز پررنگ بین بیمه‌های پایه و مکمل که تجاری‌سازی درمان و تحمیل تورم سنگین حوزه درمان به سبد مصرف را به دنبال داشته، معترضند. در این زمینه، بازنشستگان به سپردن درمان خود به بیمه‌های تکمیلی معترضند و شاغلان هم به ضعف بیمه‌های پایه (سلامت و تامین اجتماعی) در پوشش هزینه‌های فرسایشی دارو و درمان و باز شدن پای بیمه‌های تکمیلی به روابطِ کارگر و کارفرما اعتراض دارند.

کاهش کیفیت بیمه‌های پایه

اساسا تفکیکی که نظام درمانی کشور میان بیمه‌ها قائل شده، زمینه کاهش کیفیتِ «بیمه‌های پایه» را فراهم کرده است؛ این در حالی است که در وضعیت بیمه‌های تجاری (عمر، بازنشستگی و درمان یا مکمل) با پرداخت پول می‌توان به بسیاری از خدمات عادی دسترسی پیدا کرد؛ حتی می‌توان با پرداخت پول بیشتر، کلیه نیازهای خود به بیمه‌های پایه را برطرف کرد. از این جهت بیمه تامین اجتماعی و سلامت به کار فقرایی می‌آیند که در ابتدایی‌ترین هزینه‌های زندگی خود هم مانده‌اند و از سر ناچاری و اجبار قانونگذار به این بیمه‌ها روی آورده‌اند.
البته در مورد تامین اجتماعی، بیمه‌شدگان بیشتر به استفاده از خدمات بازنشستگی و از کاراُفتادگی تمایل دارند؛ چر که درمان تامین اجتماعی با صف‌های شلوغ، عدم دسترسی به بیمارستان در تعداد زیادی از شهرستان‌های کم برخوردار کشور، به سبب تسلطِ سیاستِ «سطح‌بندی خدمات درمانی» و ترویج آن از سوی وزارت بهداشت، معطل ماندن در صف نوبت‌گیری از مجموعه‌ی بیمارستان‌های میلاد، ضعف در پوشش هزینه‌های دندانپزشکی که تنها شامل کشیدن دندان، پر کردن عادی و جرم‌گیری می‌شود، همراه است.

ردیفی برای بیمه تکمیلی کارگران

بیراه نیست که پزشکیان، در ادامه سخنی که به آن اشاره شد گفت که مسئولان و ثروتمندان هر موقع که بخواهند به بیمه تکمیلی دسترسی پیدا می‌کنند در حالی که به گفته وی، هدف بیمه تکمیلی این است که دوباره پول بیشتری را از مردم ضعیف جامعه برای ارائه خدمات دریافت کند؛ البته در گذشته بحث‌هایی در مورد اینکه منابعی برای بیمه‌های تکمیلی کارگران در نظر گرفته شود، مطرح شده بود. در این زمینه، می‌توان به سخنانِ «علی بابایی کارنامی» نائب رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس اشاره کرد که گفته بود: «معتقدم یکی از موضوعاتی که در زمینه هزینه‌های درمانی کارگران مغفول مانده و در بررسی لوایح بودجه سالانه، نادیده گرفته شده، ردیفی برای بیمه تکمیلی کارگران است.»
وی اشاره کرده بود که جمعی از نمایندگان مجلس به همراه تعدادی از اعضای کمیسیون اجتماعی مجلس، در نظر دارند، با تدوین طرحی، شرایطی فراهم شود تا بیمه تکمیلی برای کارگران نیز مانند بیمه پایه تأمین اجتماعی به صورت «امری اجباری» تلقی شود. وی اعلام کرده بود که «در این طرح خواهان حمایت‌هایی نیز از کارفرمایان از محل منابع عمومی هستیم که باید شرایط آن با رویکرد کمترین آسیب به کارفرما بررسی شود.»
با این حال، تاکنون نه تنها هیچ تدبیری برای تعریف منابع برای اجباری شدن بیمه‌های تکمیلی اندیشیده نشده، بلکه مجلس مسئله‌ی بیمه‌های پایه را هم رها کرده است؛ بطوری که مشخص نیست که با هر نوبت گران شدن نرخ داروهای تحت پوشش بیمه‌های پایه، بیمه‌شدگان باید هزینه‌های آن را متقبل شوند یا بیمه‌ها؛ حتی روسای سازمان‌های بیمه‌های پایه هم سکوت کرده‌اند و تنها درخواست‌شان از دولت این است که در صورت حذف ارز مرجع دارو، مابه‌التفاوت آن را به بیمه‌ها بپردازند تا نرخ داروهای مورد استفاده مردم، بیش از این گران نشود!
در این زمینه «انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران» که مقام‌های دولت سابق و چهره‌های دانشگاهی نزدیک به دولت‌های گذشته، عضو آن هستند، درخواست حمایت از بیمه‌ها را داشته‌اند تا سبد داروی مردم گرفتار رشد قیمت ۴ تا ۷ برابری نشود. این در شرایطی است که صنعت داروسازی کشور در اختیار شرکت‌های وابسته به صندوق‌های بازنشستگی تابعه‌ی وزارت رفاه است و چهره‌های شاخص انجمن یاد شده هم از مدیران این وزارتخانه بودند که حالا بدون درخواست روشن شدن مسئولیت‌های بیمه‌های پایه در قبال هزینه‌های سلامت، پول بیشتری را بابت خدمات عادی آن‌ها طلب می‌کنند.
به هر حال، بدون پاسخگویی و پاک کردن صورت مسئله، نمی‌توان یکبار برای همیشه نظام درمانی کشور را به جهت کاهش موثر هزینه‌های درمان مردم و کارگران و بازنشستگان، سازمان داد.

کاغذبازی بیمه‌های تکمیلی

با همه این احوال، تنها از ناحیه ضعف بیمه‌های پایه در پوشش هزینه‌ها و سیاست‌گذاری درمان کشور، نیست که بیمه‌های تکمیلی به میدان آمده‌اند و به تقویت قوای خود می‌پردازند؛ چراکه ساختار نامتقارن سیاست‌گذاری، موجب شده بیمه‌های تکمیلی بیمه‌شدگان را در لابلای کاغذبازی نگه دارند. در این فقره، می‌توان به پرداخت هزینه‌های درمان اشاره کرد. هزینه‌های بیشتر از ۵۰۰ هزار تومان در مدت طولانی‌تری به بیمه‌شدگان پرداخت می‌شوند؛ در حالی که هزینه‌های پایین‌تر از این میزان در مدت ۲۴ ساعت به بیمار برمی‌گردند. برای هزینه‌های بالای ۵۰۰ هزار تومان بیمه‌شدگان ناچار به بردن اسناد کاغذی درمان خود به شعب بیمه تکمیلی هستند.
موضوعی که موجب شده هزینه‌های درمان با تعویق چند ماهه پرداخت شوند. در این زمینه، «محمدمهدی ناصحی» مدیر عامل سازمان بیمه سلامت گفت: «درسازمان‌های بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی کم هزینه نکردیم و این درحالی است که خیلی‌ها از جمله «بیمه‌های تکمیلی» پای کار نیامدند و اکنون اعلام می‌کنند که مردم کاغذ بیاورند پول آن‌ها را بدهیم، درحالی که این سامانه باید آماده می‌شد و در بیمه سلامت به بیمه‌های تکمیلی لینک دادیم تا مردم بتوانند بدون مراجعه به بیمه تکمیلی هزینه اسناد را دریافت کنند.»

پیشنهاد ادغام بیمه‌های پایه و تکمیلی

البته ناصحی پیشنهاد داده که با هدف پرداخت کمتر از جیب بیماران، بخشی از بیمه‌های پایه با بیمه تکمیلی اذغام شوند؛ موضوعی که به نظر می‌رسد با مقاومت بیمه‌های تکمیلی مواجه شود. اساسا فعالیت‌های بیمه‌های تکمیلی در قالب قراردادهای تجاری معنا می‌یابد؛ در حالی که بیمه‌های پایه خارج از قلمروی این نوع قراردادها عمل می‌کنند و مسئولیت‌هایشان تکلیفی است؛ مسئولیت‌هایی که بر اساس تعهد اجتماعی و حاکمیتی و در چارچوب اصل ۲۹ قانون اساسی شکل می‌گیرند.

تقویت بیمه‌های تجاری ذیل ساختار دولتی

«محمدحسن موسیوند» دبیرخانه کارگر استان لرستان در مورد جایگاه بیمه‌های پایه به ایلنا، گفت: «بیمه‌های پایه برای عموم، نقشی حمایتی را دارند؛ در حالی که مردم نگاه خوبی به بیمه‌های تجاری ندارند. بیمه تجاری جایی است که هرکس که پول اضافه داشته باشد به آن مراجعه می‌کند اما امروز ضعیف‌ترین گروه‌های درآمدی به اجبار به سمت بیمه‌های تجاری سوق داده شده‌اند. در واقع، دولت‌ها باید تا می‌توانند هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان و مردم را کاهش دهند اما در عمل ذیل یک ساختار دولتی، بیمه‌های تجاری را تقویت می‌کنند. همین حالا ذیل بیمه مرکزی، شرکت‌های بیمه تجاری مستقر هستند که منافع خود را تامین می‌کنند؛ در حالی که بیمه مرکزی باید حامی مصرف‌کننده هم باشد!»
وی با بیان اینکه تجاری شدن ساختار بیمه‌ها در شرایطی که کارگران و بازنشستگان توان تامین هزینه‌های درمان خود را ندارند راه به جایی نمی‌برد، گفت: «ساختار بیمه‌ها نیاز به بازنگری دارد. در این زمینه دولت باید به حمایت از بیمه‌شدگان کم درآمد بپردازد؛ نه اینکه گستره‌ی فعالیت بیمه‌های تجاری را وسیع‌تر کند؛ حتی بیمه‌های پایه، خدمات خود را تعدیل می‌کنند تا دریافت درمان باکیفیت، بیشتر و بیشتر به سمت دلبخواهی شدن پیش برود؛ یعنی هر کس که پول دارد، می‌تواند اقسام بیمه‌نامه‌ها را بخرد و هرکس هم که ندارد باید خود را در وضعیت قرار دهد، که بیمه‌های پایه و اجباری به سراغش بیایند.»
دبیرخانه کارگر استان لرستان، افزود: «مثلا در مورد بیمه‌های پایه می‌بینیم که طبق آمار رسمی، ۷ میلیون نفر، تحت پوشش نیستند؛ البته همین بیمه‌های پایه هم در قالب مشاغل آزاد، زنان خانه‌دار و… با نرخ‌های متفاوت خدمات خود را عرضه می‌کنند. در واقع هرکس که بیمه درمانی را در قالب خدماتی که می‌خواهد دریافت کند، طلب کند، باید «سرانه درمان» خود را هم بپردازد. تازه همین هم برای خیلی از افراد کافی نیست؛ بطوری که اجبارا به سمت خرید بیمه‌نامه‌های درمان از بیمه‌های تجاری می‌روند.»
موسیوند، تصریح کرد: «روی همین حساب، هرچه قدر پول بدهید آش می‌خورید! این در حالی است که سهم تورم درمان در سبد هزینه‌های زندگی مردم بالا است. در واقع پس از هزینه‌های مسکن، خوراکی‌ها و حمل و نقل، بیشترین هزینه متوجه درمان مردم است. به طور متوسط، حدود ۷ درصد از تورم تحمیلی به دهک‌های درآمدی، به طبقه‌بندی بهداشت و درمان اختصاص دارد. در نتیجه مردم مجبورند که به جای آموزش، پوشاک، ارتباطات، فرهنگ و… برای نیازهای اولیه خود مانند مسکن و درمان هزینه کنند؛ در حالی که نیازهای اولیه در خدمات پایه و رفاهی بسیاری از کشورها مستتر است. با این حال شاغل و بازنشستگان ما باید خود را با این هزینه‌ها سرگرم کنند و به مسائل رفاهی دیگر فکر نکنند.»

عادی سازی «پول دادن و خدمات گرفتن»

می‌توان اینطور نتیجه گرفت که بیمه‌های پایه (اجتماعی) خود بر طبل تفکیک شدن و تعدیل سطح خدمات خود می‌کوبند؛ در حالی که قوانین و سیاست‌ها مشوقِ عمل آن‌ها است. از این جهت، به زودی درمان در خارج از قلمروی بیمه‌های پایه و اجباری قرار می‌گیرد و برای فقرا به کالای دست نیافتنی تبدیل می‌شود. در این شرایط، دفاع از بیمه‌های تکمیلی فراگیر که از خرج بیمه‌شدگان و بیمه‌های پایه و منابع عمومی، خود را فربه می‌کنند، مصداق عادی‌سازی «پول دادن و خدمات گرفتن» است؛ در حالی که کارگر و بازنشسته عمری از بابت بهره‌مندی از بیمه پول داده‌اند و حالا انتظار استفاده از خدمات فراگیر را دارند. از این منظر می‌توان گفت که بیمه‌های تکمیلی، کلاه گشادی هستند که بر سر کارگر و بازنشسته می‌گذارند./ایلنا